консервативная терапия и медикаментозная профилактика острого мозгового инсульта

(Обзор)

Матвиенко Ю. О.
Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

Введение

Инсульт является одним из наиболее частых заболеваний, с которым сталкиваются медики, причем не только неврологи, реаниматологи или нейрохирурги, но и врачи общей практики. Это подтверждается такими фактами, что, к примеру, в США инсульт занимает третье место среди причин смерти в популяции в целом (ежегодно диагностируется около 730 тыс. новых случаев данной патологии и 158 тыс. смертей вследствие инсульта) и является главной причиной неврологической инвалидности у взрослых (в настоящее время от его последствий страдает около 4 млн. американских граждан, ежегодные финансовые затраты на их лечение и реабилитацию составляют свыше 45 млрд. $). Ситуация не лучше и в остальных странах. Поэтому своевременная диагностика и лечение данного заболевания являются определяющими, учитывая неуклонное старение населения, а также растущее количество клинически “немых” инсультов (по результатам МРТ-исследований ежегодно приблизительно 2,2 млн. только лишь в США).

В прошлом острые цереброваскулярные заболевания рассматривались как неизбежный результат старения, в связи с чем очень мало внимания уделялось ограничению факторов риска данной патологии. Упомянутые заболевания наблюдались во всех возрастных группах, но даже при поражении преимущественно лиц пожилого возраста факторы, способствующие развитию данной патологии, начинают воздействовать намного раньше, и поэтому профилактические мероприятия никогда не следует рассматривать как преждевременные. Профилактика инсульта зависит от двух ключевых предпосылок: он является патологией, которую можно успешно предотвратить; вместе с тем на комплекс таких мероприятий влияют не столько новейшие технологии (сколько, например, в онкологии, кардиохирургии или трансплантологии), как адекватное применение уже известных методик. Врачи просто недостаточно широко распространяют необходимую информацию в обществе. Данная статья является обзором последних достижений в медикаментозной терапии и профилактике важной, социально значимой проблемы, которой, несмотря на все попытки ее решить, остается инсульт.

Характерные признаки инсульта

В целом диагностика инсульта не сложная. Симптомы обычно начинаются внезапно и четко связаны с теми зонами головного мозга, где развилась ишемия или произошло кровоизлияние. Инсульты в зоне кровоснабжения внутренней сонной артерии вызывают одностороннее онемение или слабость либо их сочетание. Кроме того, могут наблюдаться признаки высших корковых нарушений типа афазии1, апраксии2, агнозии3, а также дефекты зрительных полей (Таблица 1). Инсульты в вертебробазилярном бассейне обуславливают одно- или двусторонние нарушения чувствительности, часто сопровождаются симптомами, более характерными для поражения ствола мозга или мозжечка: головокружением, диплопией4, нарушениями равновесия, атаксией5 и параличами черепно-мозговых нервов (Таблица 2). Поскольку сосуды данного бассейна также частично кровоснабжают таламус, внутреннюю капсулу6, височные и затылочные доли коры с помощью задней мозговой артерии, при таких инсультах часто имеет место сочетание сенсорно-моторных расстройств, нарушений памяти и гомонимных гемианопсий7. Дизартрия8 остается неспецифическим симптомом инсульта как в каротидном, так и вертебро-базиллярном бассейнах.

Таблица 1. Симптомы и признаки инсульта в каротидном
(переднем мозговом) бассейне Более специфичные Менее специфичные Нетипичные

Афазия

Апраксия

Агнозия

Одностороннее онемение или слабость

Дефекты полей зрения

Дизартрия

Головные боли

Атаксия

Головокружение/нарушение равновесия

Тошнота/рвота

Таблица 2. Симптомы и признаки инсульта в вертебробазилярном (заднемозговом) бассейне Более специфичные Менее специфичные

Атаксия

Диплопия

Головокружение/нарушение равновесия

Двустороннее онемение или слабость

Дизартрия

Головная боль

Одностороннее онемение или слабость

Тошнота/рвота

Дефекты полей зрения

У больных с внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК) наблюдается постепенное нарастание неврологического дефицита на протяжении первых часов. Они также жалуются на острую головную боль, частую рвоту, а нарушения сознания у них наблюдаются гораздо чаще, нежели у пациентов с ишемическим инсультом. Кроме последнего признака, нет каких-либо других проявлений, которые при физикальном обследовании позволили бы врачу четко различить данные два состояния.

Клинические проявления “спонтанного” (то есть нетравматического) субарахноидального кровоизлияния (САК) обычно позволяют отличить его от других острых цереброваскулярных катастроф. Даже в случае невозможности собрать адекватный анамнез практически всегда присутствует головная боль. При массивном кровоизлиянии изначально наблюдается нарушение сознания, также может иметь место эпилептическая активность, типичным является быстрое нарастание признаков менингеального синдрома. Очаговый неврологический дефицит отсутствует до тех пор, пока кровоизлияние не начнет распространяться в паренхиму мозга или пока не сформируется ишемия в результате рефлекторного вазоспазма.

Заболевания, напоминающие инсульт

Существует несколько расстройств, напоминающих инсульт, и поэтому его диагностика зачастую затруднена (Таблица 3). У пациентов с судорогами может иметь место незначительный неврологический дефицит, особенно сразу после приступа, преимущественно это односторонняя слабость (так называемый паралич Тодда) или другие симптомы, часто связанные с инсультом. У таких больных присутствует отягощенный эпилептический анамнез, перечисленные признаки обычно исчезают спустя несколько часов, хотя иногда могут сохраняться целый день и дольше.

Таблица 3. Заболевания, напоминающие инсульт

Судороги

Внутричерепной объемный процесс

Мигрень

Гипогликемия

Системная инфекция

Токсико-метаболическая энцефалопатия

Рассеянный склероз

Внутричерепная (например, суб- или эпидуральная) гематома

Хотя новообразования головного мозга чаще всего сопровождаются постепенно нарастающими неврологическими симптомами, опухоли — как первичные, так и метастатические, — также иногда напоминают картину инсульта. Острое апоплектиморфное ухудшение общего состояния чаще всего развивается в случае кровоизлияния в опухоль или индуцируемой последней эпилептической активности, но иногда ее симптомы по непонятным причинам проявляются в виде инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Системные инфекции и токсико-метаболические нарушения могут напоминать инсульт, особенно у больных, у которых до того уже имели место очаговые изменения головного мозга. Острое системное заболевание иногда активирует запущенный субклинический неврологический дефицит. Мигренозную ауру иногда путают с ТИА или инсультом, особенно если она продолжительная и в очень редких случаях действительно осложняется острой мозговой ишемией. При этом в анамнезе имеются указания на подобные симптомы в прошлом, связанные с головными болями. Часто на фоне ауры развиваются тошнота, рвота, фоно-9 и фотофобия10. Острая гипогликемия может вызывать локальный неврологический дефицит, который быстро исчезает после назначения глюкозы или декстрозы. Данный диагноз следует рассматривать и исключать у любого пациента с очевидным инсультом, который принимает гипогликемические средства, или в случае риска гипогликемии. Рассеянный склероз иногда проявляется клиническими признаками инсульта, однако тщательный сбор анамнеза и выборочное диагностическое обследование в целом помогают установить правильный диагноз. Симптоматика внутричерепных гематом (суб- и эпидуральных) также иногда развивается подобно инсультной. При субдуральной хронической гематоме анамнестические данные относительно черепно-мозговой травмы не всегда можно выяснить, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц, принимающих варфарин, в присутствии других причин повышенного риска спонтанного кровотечения. Однако даже при отсутствии анамнестических данных о тяжелой травме у больных с субдуральной гематомой часто наблюдаются головные боли, колебания уровня сознания, минимальные неврологические симптомы. Инфекционный энцефалит иногда может напоминать острый инсульт, однако при этом, как правило, присутствует лихорадка, судорожная активность, нарушения сознания, патологические сдвиги в анализе спинномозговой жидкости.

Лечение острого инсульта

Начальное лечение. После того, как заподозрен острый инсульт, следует определить продолжительность симптомов, поскольку время от начала заболевания остается важнейшим показателем, предопределяющим выбор терапии (Рисунок 1). Если патологический процесс начался не более чем 3 часа назад, следует рассмотреть целесообразность лечения тканевым активатором плазминогена (тАП).

Сокращения. КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, САК — субарахноидальное кровоизлияние, ВЧК — внутричерепное кровоизлияние (паренхиматозное), ФР — физраствор, АД — артериальное давление, тАП — тканевый активатор плазминогена, в/в — внутривенно, НИНРИ — Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (США), в/а — внутриартериальный, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ВСА — внутренняя сонная артерия, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия.

Всем больным необходимо провести адекватную внутривенную гидратацию физраствором, гипоксию следует корригировать с помощью оксигенотерапии, гипергликемию — инсулином, а лихорадку купировать высокими дозами антипиретиков. Головному концу кровати следует придать горизонтальное положение, если у пациента ишемический инсульт и отсутствует повышение внутричерепного давления (ВЧД). Необходимо снять электрокардиограмму и начать непрерывный кардиомониторинг. Из лабораторных показателей особое внимание уделяется оценке общего анализа крови (включая тромбоциты), протромбинового времени с международным нормализованным индексом*, частичного тромбопластинового времени, основных биохимических показателей, включая липиды, и по возможности — сердечных маркеров. Пероральный прием еды следует запретить до тех пор, пока больной не пройдет глотательную пробу с водой.

Пациентам с ранним острым инсультом следует ургентно провести компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Наибольшая ценность последней — в дифференциации ВЧК и ишемического инсульта и отличий их от других патологических процессов (субдуральной гематомы, опухоли, абсцесса). По КТ можно оценить диапазон ишемии. При всех вариантах ишемических инсультов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) ишемия диагностируется намного быстрее, чем при КТ, а новые МРТ-методики (например, диффузно-взвешенная нейровизуализация) обладают еще большей чувствительностью. Клиническое обоснование ранних положительных результатов МРТ или важность радиологических несоответствий диффузно-взвешенных и перфузионных дефектов пока еще не ясны, но вполне понятно, что эти или другие методы неинвазивной оценки ишемического очага могут служить индикаторами того, принесет ли конкретному больному эффект интервенционная терапия в раннем остром периоде.

Лечение колебаний артериального давления. При ишемии головного мозга происходит срыв ауторегуляции тонуса внутричерепных сосудов и мозговой кровоток становится пассивным относительно давления (то есть он уменьшается по мере снижения перфузийного давления). Поэтому артериальное давление не следует снижать при наличии хотя бы одного из нижеследующих признаков: 1) систолическое артериальное давление (САД) не превышает 200 мм рт. ст. или диастолическое (ДАД) — 120 мм рт. ст. при серийных измерениях; 2) имеет место ишемия миокарда, сердечная недостаточность или расслоение аорты; 3) планируется тромболитическая терапия или 4) обнаружено ВЧК. В последнем случае артериальное давление следует поддерживать до уровня показателей 180/105 мм рт. ст., а более агрессивный контроль необходим у больных при отсутствии данных о гипертензии в анамнезе. Специфические рекомендации относительно лечения изменений артериального давления при остром инсульте представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Гипотензивная терапия при геморрагическом инсульте

Артериальное давление1 Лечение

САД выше 230 мм рт. ст. либо ДАТ выше 120 мм рт. ст.

Нитропруссид натрия (0,5–10 мкг/кг/мин.) или нитроглицерин (10–20 мкг/мин.) в капельнице с дозатором

САД превышает 180 мм рт. ст. либо ДАД свыше 105 мм рт. ст.

Рассмотрите целесообразность введения 10 мг лабеталола2 ВВБ. Его можно повторить или удваивать дозу препарата каждые 10–20 минут до достижения максимальной дозы 300 мг. Другая схема лечения — начальное введение лабеталола болюсом и переход на в/в капельное введение из расчета 2–8 мг/мин.

Гипертензия относительно прединсультного состояния

Если АД перед кровоизлиянием не было высоким (например,
120/80 мм рт. ст.), то гипотензивная терапия после развития последнего должна приблизить его к преморбидным показателям, в частности, в первые часы после САК

САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, АД — артериальное давление, ВВБ — внутривенным болюсом, САК — субарахноидальное кровоизлияние.

1 Все исходные показатели артериального давления следует верифицировать до начала лечения путем повторного измерения через 5 минут.

2 Применения лабеталола следует избегать у больных астмой, с сердечной недостаточностью или тяжелыми расстройствами проводящей функции сердца. При рефрактерной гипертензии следует рассмотреть целесообразность альтернативного лечения нитропруссидом натрия или эналаприлом.

Таблица 5. Гипотензивная терапия при остром ишемическом инсульте

Артериальное давление1 Лечение

У больных, в отношении которых не будет применяться тромболитическая терапия

ДАД выше 140 мм рт. ст.

Нитропруссид натрия (0,5 мкг/кг/мин.). Старайтесь снизить ДАД на 10–20%

САД 220 мм рт. ст., ДАД выше 120 мм рт. ст. или СрАД2 выше 130 мм рт. ст.

Введение 10–20 мг лабеталола3 ВВБ на протяжении 1–2 минут. Его можно повторить или удваивать дозу препарата каждые 20 минут до достижения максимальной дозы 150 мг

САД ниже 220 мм рт. ст., ДАД выше 120 мм рт. ст. или СрАД2 выше 130 мм рт. ст.

Неотложная гипотензивная терапия отстрочивается при отсутствии расслоения аорты, острого инфаркта миокарда, тяжелой застойной сердечной недостаточности или гипертонической энцефалопатии

Больным, которым показана тромболитическая терапия, перед началом последней

САД выше 185 мм рт. ст. или ДАД выше 110 мм рт. ст.

Применение 1–2 дюймов нитропасты или введение 1–2 доз лабеталола3 10–20 мг быстро в/в. Если АД не снижается и сохраняется на уровне до 185/110 мм рт. ст., тогда больному не следует назначать тАП

Во время тромболитической терапии или после нее

Мониторинг АД

АД измеряется каждые 15 минут на протяжении 2 часов, дальше каждые 30 минут на протяжении следующих 6 часов, дальше ежечасно на протяжении еще следующих 16 часов

ДАД свыше 140 мм рт. ст.

Нитропруссид натрия (0,5 мкг/кг/мин.).

САД свыше 230 мм рт. ст. или ДАД 121–140 мм рт. ст.

(1) Введение 10 мг лабеталола3 быстро в/в на протяжении 1–2 минут. Его можно повторить либо удваивать дозу препарата каждые 10 минут до достижения максимальной дозы 150 мг, либо начальное введение лабеталола болюсом и начало его капельного введения из расчета 2–8 мг/мин.

(2) Если АД не контролируется лабеталолом, рассмотрите целесообразность назначения нитропруссида натрия

САД 180–230 мм рт. ст. или ДАД 105–120 мм рт. ст.

Введение 10 мг лабеталола3 быстро в/в. Его можно повторить либо удваивать дозу препарата каждые 10–20 минут до достижения максимальной дозы 150 мг, либо начальное введение лабеталола болюсом и начало его капельного введения из расчета 2–8 мг/мин.

САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, СрАД — среднее артериальное давление, АД — артериальное давление, тАП — тканевый активатор плазминогена, в/в — внутривенно.

1 Все начальные показатели артериального давления следует верифицировать перед инициацией лечения путем повторного измерения через 5 минут.

2 Оценивается путем вычисления трети от суммы систолического и двойного диастолического артериального давления.

3 Применения лабеталола следует избегать у больных астмой, с сердечной недостаточностью или тяжелыми нарушениями проводящей функции сердца. При рефрактерной гипертензии следует рассмотреть целесообразность альтеративного лечения нитропруссидом натрия или эналаприлом.

Внутривенный тромболизис. Внутривенный тромболизис тАП показан соответствующим пациентам в пределах первых 3 часов с момента начала ишемического инсульта. Важно помнить, что когда время начала заболевания неизвестно (например, пациент просыпается с параличом или афазией), оно рассчитывается от последнего момента, когда больной чувствовал себя хорошо. Критерии включения и исключения в группу для тромболитической терапии приведены в таблице 6. Если артериальное давление превышает 185/110 мм рт. ст., назначается одна доза гипотензивного средства, больному вводится тАП, если давление ниже данных показателей. Оно контролируется каждые 15 минут на протяжении 2 часов с момента начала инфузии, затем каждые 30 минут на протяжении последующих 6 часов и далее — каждые 60 минут на протяжении последующих 16 часов. Поддерживать данный показатель следует на уровне ниже 185/110 мм рт. ст., а применения антитромбоцитарных средств следует избегать в первые 24 часа по окончании тромболизиса.

Таблица 6. Критерии включения в группу и исключения из нее пациентов,
которым показано внутривенное введение тканевого активатора
плазминогена (тАП) при остром инсульте

Критерии включения

Возраст старше 18 лет

Клинические признаки ишемического инсульта

Постоянный неврологический дефицит, за исключением изолированных чувствительных нарушений или атаксии

По данным КТ головного мозга признаки кровоизлияния отсутствуют

Начало лечения в пределах 3 часов с момента начала инсульта

Согласие пациента

Критерии исключения

Начало лечения через 3 часа от начала инсульта и позже

Быстрое разрешение неврологического дефицита по данным анамнеза и наблюдения за больным

На КТ видны ранние признаки массивного инфаркта мозга (выраженный отек, масс-эффект, смещение срединных структур)

Пациент принимает пероральные антикоагулянты или ПВ составляет более 15 секунд (МНИ более 1,7)

У больного, принимающего гепарин на протяжении последних 48 часов, наблюдается удлинение ЧТВ

Количество тромбоцитов ниже 100 000/мм3

Артериальное давление перед лечением — систолическое более 185 мм рт. ст., или диастолическое более 110 мм рт. ст. либо необходимость в агрессивной специфической гипотензивной терапии перед тромболизисом

Инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе за последние 3 месяца

Обширное хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 недель

ВЧК в анамнезе

Желудочно-кишечное или урологическое кровотечение на протяжении последних 14 дней

Судороги в начале инсульта

Симптомы, дающие основания подозревать САК

Пункционные манипуляции на артериях в анатомических зонах, не подвергающихся сдавлению, на протяжении последних 7 дней

КТ — компьютерная томография, ПВ — протромбиновое время, МНИ — международный нормализированный индекс, ЧТВ — частичное тромбопластиновое время, ВЧК — внутричерепное кровоизлияние, САК — субарахноидальное кровоизлияние.

Схема введения тАП следующая: препарат вводится из расчета 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), начальная доза, 10% от общей, вводится болюсом, остальные 90% — в течение следующего часа; если по данным транскраниальной допплер-сонографии проходимость сосуда возобновилась, лечение прекращается, а через 12 и 24 часа проводится КТ- или МРТ-контроль в сосудистом режиме, ургентное нейровизуализационное исследование осуществляется также при клиническом ухудшении для исключения ятрогенного ВЧК.

Другие аспекты. Больным с острой ишемией мозга, которым противопоказана тромболитическая терапия тАП, назначается аспирин (в дозе 160–325 мг/сутки), поскольку он умеренно снижает риск рецидива инсульта и смерти от последнего при его назначении в первые 48 часов с момента начала заболевания. Если у пациента внутримозжечковое кровоизлияние или массивный инфаркт в данном участке головного мозга, необходима консультация нейрохирурга. Хотя современные доступные данные не поддерживают идею немедленного назначения антикоагулянтов в большинстве случаев ишемического инсульта, неподвижные больные для профилактики тромбоза глубоких вен могут принимать гепарин в невысоких дозах или низкомолекулярные гепарины. Если по определенным причинам больной не может использовать антитромботические препараты, следует использовать эластические компрессионные колготки.

Эффективность профилактического лечения вазоспазма при САК с помощью антагониста кальция нимодипина доказана в нескольких двойных слепых плацебо-контролированных исследованиях. Он снижает частоту ангиоспазма более чем на 10%, а в сочетании с ранним оперативным вмешательством (резекцией или эмболизацией аневризмы или наложением желудочкового дренажа) уменьшает летальность на 30–50%. При травматическом САК нимодипин обычно не используется, за исключением признаков наличия крови в базальных цистернах. Начальная доза для внутривенного введения — 1 мг/час, в дальнейшем — 2 мг/час. При этом рекомендуется контролировать скорость мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии. Через 2 недели в зависимости от результатов ультразвукового исследования больного можно перевести на пероральный прием препарата в дозе 60 мг 4 раза в день. Использование антифибринолитических препаратов (эпсилон-аминокапроновой или трангексамовой кислоты) при геморрагических инсультах в настоящее время не рекомендуется в связи с частыми осложнениями ишемического характера.

По возможности мобилизацию больного нужно начинать как можно раньше, а также избегать применения постоянного мочевого катетера. Лихорадку необходимо агрессивно лечить антипиретиками, инфекционные осложнения (застойную пневмонию, цистит, пролежни) — антибиотиками. Определенную роль также играют физиотерапия, нейрореабилитация и логопедия.

(Окончание в следующем номере журнала)

• 1 Афазия — обобщенное определение приобретенных расстройств речи, возникающих у людей с сохраненным аппаратом артикуляции и хорошим слухом, при которых частично или полностью утрачивается способность активно пользоваться речью для высказывания собственных мыслей и понимания ее. Возникает при поражении коры доминантного полушария головного мозга (у праворуких лиц — левого).
• 2 Апраксия — нарушение произвольных целенаправленных движений и двигательных навыков при сохранении элементарных моторных составляющих. Возникает при поражении левого премоторного, височно-теменного участков коры, мозолистого тела.
• 3 Агнозия — нарушение понимания и распознавания предметов и явлений, возникающее в связи с расстройствами функций высших механизмов гнозиса (познавательных), которые обеспечивают интеграцию элементарных ощущений и восприятий в сознании целостных образов. Является следствием поражения ассоциативных зон коры больших полушарий головного мозга.
• 4 Диплопия — двоение в глазах, которое, помимо собственно офтальмологических причин, возникает при изолированном или сочетанном поражении глазодвигательных черепно-мозговых нервов.
• 5 Атаксия — нарушение статики и целенаправленных движений в связи с расстройством содружественной активности мышц агонистов и антагонистов. Обусловлена поражением мозжечка и его путей, вестибулярной системы, а также трактов обратной афферентации в связи с нарушением мышечно-суставной чувствительности.
• 6 Внутренняя капсула — коллектор всех трактов, связывающих кору больших полушарий головного мозга с нижележащими отделами нервной системы.
• 7 Гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных половин полей зрения. Возникает при поражении зрительного тракта или подкорковых зрительных центров и их связей с корковой проекцией зрительного анализатора на медиальной стороне затылочной доли коры.
• 8 Дизартрия — форма расстройства экспрессивной речи, обусловленная нарушением функций исполнительного речевого аппарата. Представляет собой проявление бульбарного и псевдобульбарного синдрома, следствие поражения мозжечка, базальных ганглиев, премоторных зон коры доминантного полушария.
• 9 Фонофобия — звукобоязнь, повышенное реагирование на звуковые раздражители обычной модальности.
• 10 Фотофобия — светобоязнь, повышенное реагирование на зрительные раздражители, которые в обычных условиях воспринимаются нормально.
• * См. также: Медицина світу, т. ІІІ, ч. 1, с. 294-302